浙江省将在今年把医药分开改革推向全省的三级大医院。浙江省卫生厅一位副厅长告知21世纪经济报道记者，目前正在做方案并测算，预计今年三、四月间开始行动。

全国范围内的三级医院医药分开改革与县级公立医院改革同样在2011年年中启动试点，并且都以药品零加成为主要做法。对于医院的药品加成收入损失，也都提出了调整医疗服务价格的对策。不过三级医院的情况有其特殊性：一方面药品使用量大，改革减收明显，另一方面三级医院的非医保收入普遍较多，这两个因素的作用使改革增加了不确定性。

北京大学政府管理学院教授顾昕认为，公立医院真正的问题是价格管制政策必须打破，用医保购买机制取而代之才是改革的关键。此外，公立医院去行政化，作为十八届三中全会的精神之一，也必须落实。

收入增减玄机

浙江省在县级公立医院改革中就行动较早，2011年底启动试点，并于2013年全面铺开。前述副厅长表示，在县级公立医院改革中，医疗服务调价的综合补偿率在60%-90%，三级医院应该也不低于这个水平。

不过医院的实际感受是“价格调整非常有限”，浙江省某试点县级医院院长对21世纪经济报道表示，调价意在弥补药品差价，而不是以医疗服务成本为依据，感觉门诊愈忙愈亏。

而财政补偿却不能到位。仙居县人民医院副院长王建飞告诉21世纪经济报道记者，该院每年的业务收入约3亿元，药占比40%多，零加成的收入缺口就是1.2亿，当初政府承诺补偿10%也就是1200万，基本上没有拿到。

浙江省人大代表、温州鹿城区人民医院院长庄建华称，县级公立医院改革中的药品收入损失，大部分地方的财政都没有补足。

三级医院因为业务量更多且更复杂，药品使用量要比县级医院大得多。如果推行医药分开改革，需要弥补的收入缺口不可小视。

浙江大学医学院附属第二医院院长王建安表示，虽然三级医院的药占比普遍低于县级医院，像其所在的浙二医院只有38%，但药品收入是个很大的数字。据悉，综合性的浙一医院更是如此，其药占比有40%多。

但是三级医院对于改革将带来的减收，并未像县级医院那样同声呼吁财政补偿。“我们的压力还不是同级医院中最大的。”王建安称。丽水市中心医院院长韦铁民更表示，医院可以自我消化收入损失的99%。

值得一提的是，在最早进行三级医院医药分开改革的北京市，官方消息一直声称五家试点医院全部出现了净收益增加。

改革启动晚于北京半年的上海市，也已注意到上述问题。上海市卫生局副局长肖泽萍曾在一个公立医院改革论坛上含蓄地表示，三级医院的收入中来自医保支付的不到50%，其中“潜在的陷阱是蛮深的”。

很显然，如果三级医院用非医保支付来应对减收，有可能加重患者的医疗费用负担。

改革补偿机制

当然，三级医院也在积极想办法增加补偿。一位省级三甲医院的院长提出，能否用流通环节的虚高利润补贴患者和医院。其实，这正是早期的医药分开改革所尝试的做法，也就是颇有争议的“二次议价”。一方面一直没有得到正式的政策认可，另一方面很多地方在执行中，由政府而不是医院来做议价主体，助长了行政化的趋势。

也有的院长建议，让医师多点执业来增加收入。不过普遍的状况是三甲医院都非常繁忙，医师并没有分身的时间；此外，多点执业万一发生医疗纠纷乃至事故，责任界定也很棘手。

浙江大学附属第一医院院长郑树森认为，如果实行药品零差价，医疗服务价格应该尽快调整。现行的价格体系不仅严重不敷成本，而且内部比价也不尽合理，比如一个宫颈癌手术要4000多，而右半肝切除术才3000不到。

在今年的浙江省“两会”期间，浙江省政府副省长郑继伟在旁听了省政协的联组会议发言后直接指出，“没有比以药养医更能激发医生积极性的了”。他认为，如果不从根本上改变，办更多的公立医院也无济于事。

北京大学政府管理学院教授顾昕认为，真正的问题是价格管制政策必须打破，让市场机制在资源配置上发挥决定性作用。价格管制机制打破后，用医保购买机制代替之，这才是改革的关键。

郑继伟也在浙江省政协的会议上表态，必须贯彻省政府工作报告关于“放手发展民办社会事业”的精神，建立起分级诊疗、有序竞争的医疗体系。“以后浙一、浙二医院不办门诊了，医改就成功了”。