维护公立医院公益性

公立医院是我国医疗服务体系的主体。目前，全国各地分布着约6800家城市公立医院。2013年，公立医院床位数占全国医疗卫生机构总床位数的87.8%，入院人数占64.1%，诊疗人次数为33.6%。公立医院运营布局、服务、规范，直接关系到公众的生命健康和就医感受，深化医改要解决的“看病难、看病贵”问题也主要集中在公立医院系统。

然而，我国城市公立医院公益性和非营利特征越来越弱化，逐利动机日益突出。北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立表示，城市公立医院发展的主要资金依靠服务收费、药品销售加成，政府财政拨款不到10%。为了自存发展，公立医院开不必要的大处方、大检查，逐利行为愈演愈烈，背离了政府办公立医院的宗旨。纠正公立医院的扭曲行为、让公立医院真正担当起社会责任成为整个医改的重中之重。

刘远立认为，此次城市公立医院改革就是改革制约公立医院发挥正常社会责任的体制、机制，让公立医院提供的服务变得更加公平可及，群众受益。

城市公立医院改革要维护公立医院的公益性。然而，如何维持公益性?

刘远立认为，医疗服务要符合“公理”“公立”原则。公益性就是将有用的医疗资源服务让需要的群众公平受益，就是说医疗服务项目一定要有科学依据，真正有用。他说：“临床使用非必须的药就不符合公理，不符合公益性的最基本原则。医疗服务资源应‘按需分配’，按照病人支付能力大小分配资源显然是不公平的。”

《指导意见》再次重申了公立医院改革的三个核心目标和策略：“维护公益性，调动积极性，保障可持续”。三者环环相扣，维护公益性不能靠牺牲公立医院及其从业者的利益实现，必须建立起符合行业特点、体现劳动价值的人事薪酬制度等手段调动从业者参与医改的积极性。因此，调动医疗卫生服务人员积极性是维护公益性的必要条件。与此同时，由于维护公益性和调动积极性受成本、资源所限，所以，如同任何改革措施一样，公立医院的改革也要考虑可持续性的问题，避免掉进以政府财政“债台高筑、难以为继”为突出表现的“福利社会”的陷阱。

2010年起，我国在17个城市启动了公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个，今年改革试点城市将增加到100个，2017年将全面推开城市公立医院综合改革。

合理补偿机制

此次医改的首要问题是“破除以药养医机制”。《指导意见》称，将建立公立医院新机制，破除以药养医，落实政府投入，发挥公立医院公益性质和主体作用。公立医院补偿由服务收费、药品加成、政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

在已经开始城市公立医院改革的试点医院中，各地都对合理补偿进行了一些探索。中华医学会党委书记饶克勤指出，这个方向、路径正确，但同时要注重与服务价格、财政投入、支付方式、绩效考核等改革措施相衔接、相配套;要注重总量控制、结构调整、合理控制成本，保证医院的有序运营;要注重完善诊疗规范和临床路径管理，规范医疗行为，降低医药费用不合理增长。

饶克勤认为，破除以药养医机制后，建立起“维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制”的核心是“建立合理的公立医院筹资政策”。

饶克勤说：“关键是政府要切实履行投入责任。”公立医院是政府主办的，政府是公立医院公益性的责任主体。政府对公立医院投入多寡，反映了公立医院公益性的大小。从国际经验上看，医疗卫生服务不适合全部依靠市场调节。一些“因病致贫、因病返贫”或“灾难性医疗支出”，只有政府加快医疗保障制度建设，争取“大病”全覆盖，才有可能解决、矫正卫生领域的市场缺陷。

破除以药养医后，要适当调整医疗服务价格，降低药品和医用耗材费用。以前，我国医疗服务价格按边际成本定价，医疗服务收费很低，药品和医疗器械价格高，再加上按医疗项目、按药品加成付费、工资和医院业务收入挂钩，这些制度设计导致医院和医生的激励机制系统性扭曲。

城市公立医院试点改革中，重点强调取消药品加成、降低药品、大型设备诊疗价格的同时，提升医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，体现全社会对生命、对医务人员劳动价值的尊重。

建立科学支付制度

科学支付制度是公立医院激励机制的重要一环。 《指导意见》中提出“深化医保支付方式改革”。

饶克勤告诉科技日报记者，目前世界上医疗主要有三种支付方式：按项目付费——这种支付方式，财务风险基本上由购买方承担，医疗服务提供方会尽量多提供价格相对高的项目，甚至是不必要的服务。总额预付——财务风险都转移到了服务的提供方。这时候，服务提供方就会有最大动力节约成本，甚至出现“挑选”患者、减少必要服务等问题。 按疾病诊断相关组付费(DRGs)——这是一种有条件的预付制，财务风险由服务的提供方和购买方共同承担。

《指导意见》提出，今后公立医院要建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。同时，“鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式”。

饶克勤认为，抓住支付制度改革就是牵住了整个医改的“牛鼻子”，因为只有在纠正了“扭曲的支付制度”后，一系列的公立医院改革措施才能奏效。

“支付制度改革非常复杂，很难指望靠地方的自发性实验来完成，必须当成一个全国性的重大公共产品由中央政府调动最优质的智力资源来研发、攻关和提供。”饶克勤说，“我们建议国家设立一个重大专项，组织精兵强将，在充分借鉴国际经验、紧密结合国情的基础上，积极大胆探索基于规范化的临床路径和标准化的信息系统、以激励为核心、具有中国特色的一整套医疗服务支付制度，并拿出在不同地区实施支付制度改革的、可操作性强的指导性意见。”